【첨부 2_보건소_2021년 개정】  ※ 부부치료시 1부만 작성

한의약 난임치료 지원사업 참여 신청서

신청자 성명		생년원일	주 소			전화번호	신장	몸무게
여성		(만 세)					cm	Kg
남성		(만 세)					cm	Kg
임신시도기간		(피임기간 제외) □ 6개월 □ 1년 □ 2년 □ 3년 이상
난 임 기 간		□ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년 □ 6년 이상
난임 시술이력 (정부지원 포함)		인공수정: 회, 마지막 시술일자: □ 비임신 □ 임신 후 유산 □ 임신 후 출산
		체외수정: 회, 마지막시술일자: □ 비임신 □ 임신 후 유산 □ 임신 후 출산
신청부부사이의 기존 자녀수		명		기존자녀 임신시 난임시술 여부	첫째아 □ 자연임신 □ 인공수정 □ 체외수정 둘째아 □ 자연임신 □ 인공수정 □ 체외수정
□ 유의사항 □ 허위 기재시 신청자는 지원대상 제외, 진료 및 치료비 본인이 부담 □ 개인사유로 1개월 이상 치료 중단시 그 시점 기준으로 치료종료 됨 □ 한의약 난임치료 중 난임 시술 병행시 지원불가(또는 환수처리) □ 한의약 난임치료 중 임신성공시 치료완료 분류 및 치료종료 □ 서울시 지원 한의약 난임치료에 성실히 참여하고 보건소, 한의원에 성실히 응답하고 참여해야 할 의무가 있음 ✓ 기타참여사항: 치료 전․후 검사, 한의약 난임치료 결과(임신, 임신지속, 분만 여부 등) 확인, 만족도 조사
※ 참여 신청자 준비서류 1. 원인불명의 난임을 확인할수 있는 진단서(시술기관, 산부인과) ※ 진단서 유효기간 신청일 기준 1년 이내, 난임시술병원 진단서 제출시 남성 진단서 생략 가능 2. 주민등록 등본, 가족관계증명서(부부가 주민등록지가 다를 경우) 1부 사실혼인 경우: 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 또는 사실혼 확인보증서 1부 ※ 「전자정부법」에 의거 행정정보의 공통이용 확인에 동의할 경우 주민등록등본 제출 생략 3. 사전 검사결과지 (공통)일반혈액, 공복혈당(FBS), 신기능(BUN/Cr), 간기능(LFT), B형간염, (남성)정액검사, (여성)AMH, 풍진면역 ※ 검사결과지 유효기간: 신청일 기준 6개월 이내(단, 풍진면역 검사는 유효기간 없음) 4. 사전 선별 자가점검결과 ※ 서울시 임신출산정보센터(https://seoul-agi.seoul.go.kr/smom) 작성 출력
위 기재사항 및 제출서류 중 허위 사항이 있을 경우 지원 대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 사업 본인부담금(10%)이 있음을 이해하고 동의하며, 서울시 한의약 난임치료 지원사업을 신청합니다. 20 년 월 신청인 : (서명) 신청인 : (서명) 성동구 보건소장 귀하